接傳紅對糖尿病性前部缺血性視神經病變的診治心得

　　摘要：糖尿病性前部缺血性視神經病變是消渴病的眼部并發癥之一。接傳紅主任醫師認為本病是虛、瘀、痰相兼為患, 常用益氣養陰通絡法以標本兼顧, 顧護脾胃以助正氣散瘀結, 常用對藥, 同時強調糖尿病患者自我管理, 臨床效果較好。

　　關鍵詞：益氣養陰通絡;糖尿病;前部缺血性視神經病變;糖尿病性視神經病變;

　　糖尿病性前部缺血性視神經病變 (diabetic anterior ischemic optic neuropathy) 是因糖尿病造成神經遞質的軸性傳導阻滯, 導致視盤供血不足, 使視盤急性缺氧而水腫的病變。其發病機制較為復雜, 與糖尿病患者的血糖、血壓、血脂和心腦血管疾病等密切相關。據文獻報道其在糖尿病性視神經病變 (diabetic optic neuropathy, DON) 的發病率中約占20.4%[1], 在合并糖尿病性視網膜病變患者中發病率更高[2]。導師接傳紅主任醫師長期從事糖尿病相關眼底病的臨床及科研工作, 擅長運用中醫中藥治療復雜的糖尿病眼底病, 在治療糖尿病性視神經病變方面亦積累了豐富的經驗。筆者有幸跟師學習, 受益良多, 現將導師對糖尿病性前部缺血性視神經病變的診治經驗介紹如下。

圖1左眼糖尿病性前部缺血性視神經病變視野圖

　　1、病因病機認識

　　糖尿病性前部缺血性視神經病變是消渴病的眼部并發癥之一。中醫將其歸屬為“視瞻昏緲”或“暴盲”的范疇�！鹅`樞·天年篇》記載“五十歲……肝氣始衰, 目始不明。”《審視瑤函》中云:“大抵目病, 由肝腎之本虛, 而后標病始發于目”, “精生氣, 氣生神, 腎精一虛……令人目暗”。年過五十, 陰氣自半, 臟腑功能衰退, 肝腎精血虧虛, 目失濡養是本病的主要病因病機�，F代醫家則認為該病主要是氣機逆亂, 氣不行血, 脈絡瘀滯而發[3];或氣虛生化不足, 目絡失養而致病[4]。

　　導師通過多年的臨床觀察, 認為本病是虛、瘀、痰相兼為患, 病屬本虛標實、虛實夾雜之證。本病與消渴病病程密切相關, 病久入絡, 血脈瘀滯, 血瘀是消渴病的重要病機之一, 與多種并發癥相關。消渴以陰虛為本, 燥熱為標, 日久氣陰兩傷, 痰濕內生, 脈絡瘀滯, 氣陰兩虛兼血瘀, 血瘀又致氣虛、痰凝, 氣陰兩虛與血瘀、痰凝形成惡性循環, 均可致目絡瘀滯, 目中陰陽不能相維系而發病, 其局部證候以氣滯血瘀為主。臨床中糖尿病性前部缺血性視神經病變更常見到氣陰兩虛兼有目絡瘀滯證。

　　2、證治經驗

　　2.1、標本兼顧

　　老師運用益氣養陰通絡法, 結合患者眼局部表現和全身情況辨證用藥以治病求本。常用補陽還五湯加養陰潤燥之品治療糖尿病患者的前部缺血性視神經病變。重用生黃芪, 意在大補元氣以治病求本, 且黃芪亦有補氣活血之效[5], 實為氣虛血瘀之佳品;赤芍、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀通絡以治標, 合而用之, 標本兼顧, 氣旺血行, 瘀祛絡通, 諸證向愈。消渴日久, 氣陰兩虛, 活血化瘀藥多辛溫燥熱可致氣陰進一步耗損, 脈道鼓動無力, 加重血瘀或出血, 常酌加生地黃、麥冬、五味子、白芍等益氣養陰之品以顧其本, 既可佐制活血化瘀藥傷津耗氣之弊, 又可充養脈道, 鼓動血行, 使活血化瘀藥更好的發揮其作用。臨床應用益氣養陰通絡法治療糖尿病性前部缺血性視神經病變十余年, 療效較好。若患者氣虛明顯, 重用生黃芪, 加白術、茯苓等;陰虛更甚, 加生地黃、玄參、麥冬、五味子等;陰虛火旺者, 加黃柏、知母、梔子;陽虛加制附子、干姜、淫羊藿等;脈絡瘀滯者加雞血藤、丹參、絡石藤等。

　　2.2、助脾運, 散瘀結

　　“百病皆由脾胃衰而生也”, 臨證常用生山楂和雞內金, 兩藥藥性平和, 歸脾胃經, 使脾氣健運, 氣血充盛, 正氣得復。生山楂《日用本草》記載“能化食積, 行結氣, 健胃寬膈, 消血痞氣塊”。近代名醫張錫純認為:“無論臟腑何處有積, 雞內金皆能消之。……蓋以其能助歸、芍以通經, 又能助健補脾胃之藥, 多進飲食以生血也。”藥理研究發現山楂對胃腸功能紊亂有明顯的調整作用, 此外還有降壓, 降脂及保護視網膜等作用。雞內金能降低血糖、血脂[6], 保持機體代謝穩定, 現已有學者將其用于糖尿病的治療[7]。生山楂還入肝經, 行氣散瘀, 雞內金軟堅散結, 二者合用既可助脾運扶正氣, 又可消滯散瘀, 在合并非增殖期糖尿病性視網膜病變見視網膜微血管瘤、滲出者, 兩藥能促其消散, 保護視網膜功能。

　　2.3、常用藥對

　　目為肝竅, 肝氣可直接通達于目。肝氣調暢, 氣血津液上輸于目, 目得所養而能辨色視物。常用柴胡配枳殼, 柴胡入肝膽經, 疏通少陽, 并引活血化瘀通絡等藥入少陽經化瘀而行氣, 少陽樞機通利則瘀血易散;同時配以益氣養陰藥, 使活血無耗血之慮, 行氣又無傷陰之弊。藥理學研究[8]證實柴胡可以減少肥胖大鼠因高脂飲食導致的體質量增加和脂肪累積, 對糖尿病患者減重降脂, 更好的控制血糖具有重要意義�！侗静菥V目》記載:“枳殼其功皆能利氣, 氣下則痰喘止, 氣行則痞脹消, 氣通則痛刺止, 氣利則后重除。”現代藥理分析枳殼能雙向調節胃腸道運動[9], 幫助糖尿病患者改善植物神經功能紊亂, 提高機體免疫力和降低血脂等作用。枳殼歸脾胃經, 為破氣消積, 化痰除痞之佳品。目為清陽之竅, 惟清陽之氣易達之。柴胡配枳殼, 二者一升一降調理中焦氣機, 使清陽得升, 濁陰自降, 氣血和調, 目竅自通。

　　2.4、強調患者自我管理

　　《素問·上古天真論》曰:“法于陰陽, 和于術數, 食飲有節, 起居有常, 不妄作勞, 故能形與神俱”, “恬淡虛無, 真氣從之, 精神內守, 病安從來”。提示了生活方式和調攝精神在疾病防治過程中的作用。本病除了藥物治療以外, 患者健康規律的生活方式和心理疏導也很重要。導師強調糖尿病患者應學會自我管理, 堅持糖尿病飲食, 適量運動, 把血糖控制在相對平穩的水平;同時多做自我心理疏導, 消除過多顧慮及不良情緒, 從而達到更好的治療效果。導師每每臨證都很溫和、耐心的詢問病情, 認真聽患者訴說病況, 取得患者的信任, 建立良好的醫患關系, 使患者更好的配合治療。

　　3、驗案舉隅

　　患者王某, 女, 62歲, 主因“左眼視力下降伴黑影遮擋1周, 加重2 d”于2017年10月27日就診。既往糖尿病病史10年余, 血糖控制不平穩, 糖化血紅蛋白7.9%�；颊呔驮\前1周無明顯誘因出現左眼視物不清, 伴黑影遮擋, 未予重視及治療。2 d前左眼視物不清加重, 無眼紅痛等不適。全身伴有乏力、困倦, 偶有頭暈, 夜眠差, 潮熱盜汗, 煩躁, 舌暗紅, 少苔, 脈弦細。�？茩z查:左眼視力0.06, 矯正不提高;眼前節未見明顯異常。眼底:視盤水腫, 邊界模糊, 隆起約3 D, 未見視網膜血管瘤及滲出, 黃斑中心凹反光未見, 眼壓正常。右眼視力0.5, 矯正0.8, 未見異常。視野檢查:左眼可見與生理盲點相連的上半部視野缺損 (圖1A) 。熒光素眼底血管造影提示:左眼前部缺血性視神經病變。中醫診斷:左眼視瞻昏渺 (氣虛血瘀證) ;西醫診斷:左眼糖尿病性前部缺血性視神經病變, 2型糖尿病。中醫以益氣養陰通絡為法, 具體方藥:生黃芪50 g, 生白術15 g, 柴胡10 g, 生地黃10 g, 麥冬10 g, 五味子10 g, 赤芍10 g, 川芎6 g, 當歸10 g, 桃仁10 g, 紅花10 g, 炒枳殼10 g, 地龍10g, 夜交藤30 g, 路路通10 g, 石菖蒲10 g, 14劑, 水煎服, 日1劑, 早晚2次分服。囑患者堅持糖尿病飲食, 適量運動, 調暢情志, 規律作息。2017年11月10日復診, 左眼視力0.15, 自訴視物較前清晰, 眼底:視盤水腫較前減輕, 余同前, 眼壓正常。復查視野較前好轉 (圖1B) 。乏力困倦、手腳心熱、煩躁等亦均較前改善, 舌暗紅, 少苔, 脈弦細�；颊卟∏楹棉D, 效不更方, 繼服14劑。2017年11月28日三診, 左眼視力0.4, 視物較前明顯改善, 眼底視盤水腫明顯減輕, 隆起約1 D, 眼壓正常。復查視野:左眼視野缺損范圍較發病時明顯縮小 (圖1C) �；颊卟∏槊黠@改善, 生黃芪改為30 g, 余同前, 又服14劑。隨后每個月復診, 血糖控制可, 視力及視野較前改善, 病情穩定。

　　【按語】本病患者糖尿病史, 血糖長期控制不佳, 發病1周并很快加重, 結合全身癥狀符合氣虛血瘀之證�；颊咭暳ο陆得黠@, 加用路路通、石菖蒲、枳殼、柴胡, 以增強疏通經絡, 活血祛瘀的藥力。眠差, 潮熱盜汗, 煩躁, 配伍生地黃、麥冬、五味子、夜交藤等, 酸甘養陰以治陰虛之本, 使陰液得復, 燥熱自消。諸藥合用, 使氣能攝血而不外溢, 目得濡養而能視, 共奏益氣養陰、活血化瘀通絡之功。

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