張風梅教授辨證論治干眼癥的經驗

　　【摘要】 張風梅教授認為干眼病位在眼，與肝脾肺腎四臟密切相關。 其發病的根本原因為各種原因導致的臟腑功能失常，氣血津液虧虛，不能上榮于目所致。根據其臨床表現，常將其分為肺胃積熱證、濕熱傷陰證、肝郁脾虛證、脾胃氣虛證、肺陰不足證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證，分別選用瀉肺湯、甘露飲、逍遙散、益氣聰明湯、養陰清肺湯、六味地黃湯、自擬干眼病方為基礎方治療，并隨證靈活加減。同時注重日常生活調攝，治養結合，療效顯著。

　　【關鍵詞】 干眼；辨證論治；臨床經驗

　　干眼是由淚液異常、淚膜穩定性下降等所導致， 以眼表組織病變為特征的多種疾病的總稱[1]，其癥狀常表現為眼干澀感、異物感、視物模糊等。干眼屬于中醫眼科“白澀癥” “干澀昏花”“神水將枯”“神水枯瘁”等范疇。 《審視瑤函》曰:“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀。”我國現有的流行病學研究顯示，干眼的發病率約在21％～30％[2]，已成為眼科臨床的常見病之一。 干眼病因復雜，病程長，目前人工淚液是治療干眼的一線用藥[3]，僅能緩解癥狀。

　　張風梅教授系河南省知名中醫眼科專家，博士生導師，曾師從中醫眼科大家高健生教授，行醫30余年，在中西醫結合治療眼科疾病方面積累了豐富的臨床經驗，擅長中西醫結合治療干眼。筆者有幸跟隨其學習，獲益良多，現將張風梅教授辨證論治干眼經驗介紹如下，以供臨床參考。

　　1、病因病機

　　現代中醫多認為肝腎不足為本病的主要病因病機[4]。張風梅教授根據多年的臨床觀察，認為干眼發病的根本原因在于機體內部臟腑功能失常，與肝脾肺腎四臟密切相關，本病既有虛證，亦有實證，其病因病機主要有以下幾個方面：

　　1.1、肺胃積熱，熱傷陰津

　　外感熱邪犯肺，或風熱眼、天行赤眼余熱不清，或嗜食辛辣炙煿之品，致肺胃熱盛，熱傷陰津，津液虧虛，不能潤澤目珠，發為本病。

　　1.2、濕熱內蘊，陰傷目澀

　　脾主生化氣血津液，肺主敷布一身之津液。 濕熱之邪隱伏脾肺兩經，影響津液的生化與輸布，目失滋養而干燥乏澤；或陳酒恣燥，肥甘厚味，致脾胃蘊結濕熱，郁久傷陰，陰津虧虛，目珠失潤而干澀；或濕熱困脾，脾失運化，氣血津液生化無源，神水匱乏，而致本病[5]。

　　1.3、肝逆乘脾，脾虛不運

　　肝開竅于目，肝脈上連于目系，性喜條達，惡抑郁，體陰而用陽。 情志不舒或郁怒傷肝，肝失條達之性，橫逆乘脾，脾失健運，氣血津液生化無源，目失津血滋養，發為本病。

　　1.4、脾胃氣虛，職能失司

　　脾胃為后天之本，氣血生化之源，為全身氣機升降出入之樞紐。脾胃氣虛，運化失職，不能生津化液，氣機不利，清陽不升，致氣血津液通行不暢，目及其周圍脈絡失于濡養，而致本病[6]。

　　1.5、肺陰不足，肺失通調

　　肺為水之上源，主通調水道，且為嬌臟，易受外邪侵襲。外感燥熱，內克于肺，久之灼傷肺陰，或久留于空調房內，空氣干燥，或長時間注視視頻終端，瞬目運動減少，均可導致肺陰不足，肺失通調，津液不能上潤于目，而見本病。

　　1.6、肝腎陰虛，精血虧虛

　　肝藏血，腎藏精，肝腎同源。勞瞻竭視或失眠、熬夜、長期伏案工作暗耗肝腎之陰液，肝腎陰虛，精血虧虛，目珠潤澤之水生化無源，或陰虛火旺，虛火上炎，津虧淚少，均可致目失潤澤生燥，發為本病。

　　1.7、氣陰兩虛，目失所養

　　病久遷延不愈，而致氣陰雙虧，陰津不足，目失濡潤，氣虛亦不能升騰津液上榮于目，則目珠干燥失澤，而見本病。

　　2、辯證論治

　　張風梅教授認為，干眼診治時應遵循整體觀念，注重眼部癥狀與全身狀況結合進行辨證論治。張風梅教授臨證治療本病，常將其分為以下幾個證型。

　　2.1、肺胃積熱型

　　辨證要點：雙眼干澀不適，或有灼熱感，畏光流淚，白睛赤脈，黑睛星翳，或有眼眵，呼氣聲粗，口干或口臭，大便干結，小便黃赤，舌質紅，苔黃或黃膩，脈數。

　　治宜清瀉肺胃，養陰生津。方以瀉肺湯加味，基本方：黃芩 20 g，地骨皮 15 g，桑白皮 15 g，知母 15 g，麥冬15 g，桔梗 12 g，生石膏 30 g，石斛 20 g，玉竹 15 g，沙參15 g，甘草 10 g。 雙眼灼熱感明顯者，可加菊花、薄荷、蔓荊子以清熱明目；白睛紅赤甚，黑睛星翳密布者，可加大方中黃芩、地骨皮、桑白皮、石膏等清熱藥物用量，另可加赤芍、牡丹皮以涼血退赤，秦皮、菊花、木賊、蟬蛻、石決明、決明子以清熱退翳。 青壯年患者常見此型。

　　2.2、濕熱傷陰型

　　辨證要點：目珠干燥乏澤，疲勞酸困，澀痛不適，白睛紅赤，視物模糊，頭身困重，口渴少飲，溲赤而短，便溏不爽，舌質紅，苔黃膩，脈濡數[5]。

　　治宜養陰清熱，行氣利濕。 方以甘露飲加減，基本方：石斛 20 g，生地黃 15 g，熟地黃 12 g，天冬 12 g，麥冬12 g，枇杷葉 10 g，枳殼 9 g，甘草 6 g，黃芩 20 g，茵陳20 g。 若目珠發粘不爽，常有絲狀、泡沫樣分泌物，為濕重于熱，可加薏苡仁、石菖蒲、防風以利濕明目，此處用防風，其意有二：一為風能勝濕，二為引藥上行，直達病所；若眵多發黃，為熱重于濕，可加大方中生地黃、黃芩用量，另可加金銀花、連翹、梔子、黃連以清熱瀉火。 中青年患者常見此型。

　　2.3、肝郁脾虛型

　　辨證要點：雙眼干澀易疲勞，酸脹不適，目眩神疲，平素喜嘆息，乳房脹痛或胸脅脹痛，食少納呆，大便溏泄，舌淡苔白，脈弦或緩。治宜疏肝解郁，益氣健脾，養血明目。

　　方以逍遙散加減，基本方：柴胡10 g，當歸 12 g，白芍 15 g，茯苓15 g，白術 10 g，薄荷 10 g，生姜 6 g，甘草 10 g。 雙眼脹痛明顯者，可加香附、郁金、茺蔚子以加強理氣散瘀之效。中青年、更年期女性患者常見此型。

　　更年期女性干眼患者除肝郁脾虛癥狀外，也常兼有腎陽虛的癥狀，這與其腎氣日衰，天癸將竭，沖任二脈逐漸虧虛，陰血日趨不足，腎之陰陽易于失調有關。此型干眼，高健生老師辨證為沖任失調、陽虛陰虧、肝旺脾弱、運化失調，治以溫腎滋陰、清肝和脾[7]，張風梅教授汲取高老師經驗，在逍遙散基礎上加補腎陽之巴戟天、淫羊藿、鹿角膠等，臨證每獲良效。

　　2.4、脾胃氣虛型

　　辨證要點：雙眼干澀，久視疲勞，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，食欲不振，大便溏薄，舌淡苔白，脈緩弱[6]。治宜補脾益氣， 升陽明目。 方以益氣聰明湯加減，基本方：黃芪15 g，黨 參 15 g，升 麻 6 g，葛 根 15g，蔓荊子 15 g，白芍 12 g，黃柏 10 g，甘草 10 g。 若患者自覺胞瞼沉重，睜眼無力，為氣虛下陷，可加白術、柴胡配合方中黃芪、黨參以補中益氣、升陽舉陷。 老年患者常見此型。

　　2.5、肺陰不足型

　　辨證要點：雙眼干澀不爽，不耐久視，白睛如�；蛏杂谐嗝}，黑睛可有細點星翳，反復難愈[8]，干咳少痰，口干咽燥 ，便秘 ，舌紅 ，苔薄少津 ，脈細無力或細數。治宜滋陰潤肺， 清熱生津。 方以養陰清肺湯加減。 基本方：生地黃 15 g，麥冬 15 g，玄參 20 g，白芍15 g，薄荷 10 g，川貝母 10 g，牡丹皮 15 g，甘草 10 g。目澀口干明顯者可加沙參、天花粉、石斛以養陰生津潤燥；黑睛星翳反復難愈者可加蟬蛻、菊花、密蒙花以明目退翳。 中青年患者常見此型。

　　2.6、肝腎陰虛型

　　辨證要點：雙眼干澀不適，視物欠佳，不耐久視，口干少津，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠多夢，舌質紅，苔薄黃，脈細數。治宜補益肝腎， 滋陰潤燥。 方以六味地黃湯加味，基本方：熟地黃 12 g，山藥 15 g，山茱萸 15 g，茯苓20 g，澤瀉 15 g，牡丹皮 15 g。 視物昏花者，可加枸杞子、菟絲子、楮實子、五味子以益精明目。中老年患者常見此型。

　　2.7、氣陰兩虛型

　　辨證要點:目珠干燥失卻瑩潤之澤 ，白 睛微紅 ，黑睛生翳，干澀磨痛，視物模糊，神疲乏力，口干舌燥，舌淡少苔，脈細無力。治宜益氣養陰，生津潤燥。方以自擬之干眼病方加減，基本方：太子參15 g，黃 芪 15 g，白 術 15 g，五味子10 g，牡丹皮 15 g，菊花 15 g，天花粉 20 g，沙參20 g，玉竹 15 g，麥冬 20 g，石斛 20 g，陳 皮 6 g，甘 草10 g。 白睛微紅者，可加牡丹皮、地骨皮、白薇、丹參等以清熱涼血，散瘀退赤；黑睛生翳者，可加大方中黃芪用量，另加蟬蛻、木賊、谷精草等以退翳明目；視昏疲勞者，可加熟地黃、枸杞子、菟絲子以補腎明目。

　　病程日久、遷延不愈的患者常見此型。在本病治療中張風梅教授十分注重疏肝解郁的作用。張教授認為肝郁既是干眼的發病原因，亦是加重及病程長的因素，因此無論何種證型，但見有肝郁不舒癥狀的患者，均可酌加柴胡、郁金、香附、佛手以疏肝解郁。此外，臨證中多數干眼患者存在失眠問題，可酌加合歡皮、茯神、酸棗仁、龍骨、牡蠣等安神之品以改善睡眠，對干眼亦有輔助治療作用。

　　本病病程較長，久病多瘀，故可酌加川芎、當歸、丹參、三七花等活血化瘀之品以活血通絡，使目絡通暢，精血津液得以通達于目。 目居于高位，可加少量升麻、防風以引藥上行，使藥效達于目絡。

　　3、病例舉隅

　　病案1

　　馮某,女,38 歲,教師。 2015 年 8 月 11 日初診，主訴:雙眼干澀伴酸脹不適 2 個月。 患者 2 個月前與同事爭吵后，出現雙眼干澀，酸脹不適，于當地醫院診斷為“干眼”，予“氧氟沙星滴眼液”、“玻璃酸鈉滴眼液”點眼治療，療效欠佳。 現癥見：雙眼干澀，酸脹不適，睜眼困難，全身乏力，平素喜嘆息，經前期雙側乳房脹痛，納食一般，夜寐差，小便正常，大便時溏，舌體胖大有齒痕，苔薄白，脈弦數。 眼科檢查：視力：雙眼1.0； 眼 壓 ： 右眼 12 mmHg， 左 眼 10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；淚液分泌試驗：右眼 2 mm/5 min，左眼3 mm/5 min；雙眼上瞼輕度腫脹 ，瞼結膜充血 ，下方角膜可見少量熒光素點狀著色，淚膜破裂時間：雙眼2 秒。 張風梅教授診斷為：白澀癥，證屬肝郁脾虛，治宜疏肝解郁，益氣健脾，養血明目，方以逍遙散加減。 處方：柴胡 15 g、當歸 10 g、白芍 10 g、白術 15 g、茯神20 g、黨參 10 g、黃芪 10 g、薄荷 9 g、三七花 15g、炙遠志 12 g、炒酸棗仁 30 g、煨姜 6 g、甘草 10 g，7劑，水煎服,日 1 劑，早晚兩次溫服，每次 200ml。 考慮少量黑睛星翳為炎癥引起，給予左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液點眼，囑患者調暢情志，合理用眼，少食辛辣煎炒及肥甘厚味之物。

　　二診：2015年8 月 18 日，患者訴雙眼上瞼腫脹消失，睜眼有力，睡眠好轉，但仍有眼干澀，伴口渴，舌體胖大，舌尖稍紅，苔薄黃，脈弦數。守上方去煨姜，加石斛10 g，麥冬 10 g，生地黃 10 g，10 劑，煎服方法同上。

　　三診：2015年8 月 28 日，患者訴雙眼干澀癥狀好轉，查淚液分泌功能：右眼7 mm/5 min， 左 眼 9mm/5 min；雙眼瞼結膜輕度充血，角膜熒光素鈉染色陰性，淚膜破裂時間：雙眼6 秒 。 守 二診方繼服 15劑,鞏固治療。 1 個月后隨診，干眼癥狀消失。

　　按：本例干眼患者與他人爭吵后出現雙目干澀，緣大怒傷肝，肝失條達，橫逆乘土，脾失健運，氣血津液生化無源，神水匱乏，而致目珠干澀。證屬肝郁脾虛，故方以逍遙散加減，加黨參、黃芪以補脾胃之氣，使氣血津液生化有源，茯神、遠志、酸棗仁以養心安神，改善睡眠，三七花以平肝、清熱、生津，并能活血通絡，且其性輕清上揚，引諸藥上行于目。

　　二診在原方基礎上去煨姜，加石斛、麥冬、生地黃以清熱養陰，潤燥生津，使肝郁得舒，脾虛得健，陰津得滋，諸病得除。

　　病案 2

　　安某，男，36 歲，職員。 2017 年 1 月 13 日初診。

　　主訴：雙眼干澀不適 4 年余�；颊� 4 年前無明顯誘因出現雙眼干澀不適， 曾于多家醫院診治， 診為 “干眼”，使用多種消炎保濕類眼水，癥狀未明顯好轉�，F癥見：雙眼干澀不適，睜眼無力，視物易疲勞，納眠尚可，二便正常，舌淡，苔薄黃，脈沉細。眼科檢查：矯正視力： 雙眼 1.0； 眼 壓 ： 右眼 13 mmHg， 左 眼 15mmHg；淚液分泌試驗：右眼 1 mm/5 min，左眼 3 mm/5 min。 雙眼瞼結膜充血，瞼板腺口有堵塞，鼻下方角膜可見秤星狀熒光素著色， 約占角膜面積 30％，淚膜破裂時間：右眼：2 秒，左眼：3 秒。張風梅教授診斷為：白澀癥 ，證屬氣陰兩虛 ，治宜益氣養陰 ，生津潤燥，方以自擬之干眼病方加減。 處方：太子參 15 g、黃芪20 g、醋五味子 12 g、牡丹皮 15 g、菊花 15 g、北沙參15 g、玉 竹 15 g、麥 冬 15 g、石 斛 10 g、知 母 10 g、蘆根15 g、蟬蛻 10 g、三七花 15 g、升麻 6 g、甘草 6g，7 劑，水煎服,日 1 劑，早晚兩次溫服，每次 200ml。

　　配合左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液點眼，瞼板腺按摩治療，囑患者避免長時間注視視頻終端，清淡飲食。

　　二診：2017年1 月 21 日，患者訴雙眼干澀不適稍有好轉，仍覺睜眼困難，視物易疲勞，伴口干乏力，舌脈同前。守上方太子參加量為20 g，醋五味子加量為15 g，另加天花粉 15 g，15 劑。

　　三診：2017 年 2 月 3 日，患者訴癥狀穩定，口干癥狀明顯減輕。 守二診方去天花粉，加山藥 15g，熟地黃10g，15 劑。

　　四診：2017 年 2 月 17 日， 患者訴雙眼干澀不適、睜眼困難、視疲勞等癥狀明顯減輕，查淚液分泌試驗：右眼6 mm/5 min，左眼 8 mm/5 min；角 膜熒光素鈉染色陰性，淚膜破裂時間：右眼：5秒，左眼：6秒。守三診方去蟬蛻，加陳皮6 g，15 劑，繼續鞏固治療。

　　1 個月后隨訪，眼干癥狀消失。3 個月后隨訪，雙眼無異常。

　　按：本例干眼患者病程日久，遷延不愈，結合舌脈、癥狀，辨證為氣陰兩虛證，故方以干眼病方加減，加知母、蘆根、三七花以清熱養陰，潤燥生津，蟬蛻配合菊花以明目退翳，且三七花活血通絡，取其輕清上揚之性與升麻合用，共為引經藥。

　　二診患者訴雙眼干澀不適稍有好轉，仍有睜眼困難，口干乏力，故加大太子參、五味子用量以增強補氣生津之力，另加天花粉以生津止渴。

　　三診患者癥狀穩定，口渴癥狀基本消失，故去天花粉，加熟地黃、山藥以培補脾腎，使氣血津液生化有源。四診患者各項癥狀明顯減輕，淚液分泌試驗、淚膜破裂時間均較前明顯好轉，黑睛星翳消退，故去蟬蛻，另加少量陳皮以理氣健脾，且能減大量滋陰藥物之滋膩之性，并能防止其寒涼傷胃。諸藥合用，有養有清，氣陰得復，目珠得養。

　　綜上，張風梅教授認為，干眼的治療重在辯證，任何原因引起的氣血津液不足，不能上榮于目，均可導致本病的發生， 臨證治療時不應局限于以上幾種證型。 此外，患者的日常生活及飲食調理亦不可少。

　　平素飲食應多樣化，少食辛辣煎炸及肥甘厚味之品，適量戶外運動，保證充足睡眠。 長期使用手機、電腦及在空調房工作的人員，應養成常眨眼、多飲水的習慣。 治養并重，方可取得良好的效果。

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